טיפול בהתנהגות אלימה

יואב ברקאי, עו"ס, מטפל CBT

אלימות היא כיום אחת הבעיות השכיחות בחברה הישראלית בכלל ובקרב ילדים ובני נוער בפרט. מאמר זה מביא תאוריות להסבר התופעה ומציע מודל מבוסס – ראיות להקניית מיומנויות לילדים אלימים ולהפחתת אלימות בקרב ילדים ומתבגרים, הנשען על מודל המדגיש את החשיבות של רכישת מיומנויות שליטה עצמית לשינוי התנהגות. המודל מבוסס על ארבע מודולות: הגדרה מחדש והבניה קוגניטיבית, בדיקת הקשר בין מחשבות, רגשות והתנהגות, רכישת מיומנויות לזיהוי התחושות הפנימיות והקשר בין התחושות לרגשות ולמחשבות ותרגול מיומנויות לשליטה עצמית. המאמר מסכם בכך שהתנהגות אלימה ניתנת לשינוי, אולם כדי שהשינוי יהיה אפקטיבי, יש צורך בהקניה שיטתית של מיומנויות שיאפשרו לילד להתמודד עם הקשיים והחסכים שנוצרו ולמצוא דרכים יעילות לתפקודו. גישות המבוססות על הקניית מיומנויות לפיתוח שליטה עצמית מאפשרות לילד לשפר את התנהגותו גם אחרי סיום תהליך ההתערבות ואף ליצור העברה והכללה לתחומי התנהגות נוספים. בעשור האחרון, חלה עלייה חדה בשכיחות האלימות בעולם המערבי, גם בקרב ילדים ובני נוער, עד כדי כך שבעיית האלימות היא גורם ראשוני בשכיחות הסיבות להפניית ילדים ובני נוער לטיפול- אם בשל היות הילד יוזם האלימות אם בשל היותו קורבן לה. על פי הערכות, מבין הילדים ובני הנוער המופנים לטיפול לשירותי חינוך, רווחה ובריאות נפש, שליש עד חצי הם ילדים שסובלים מרמה כלשהי של בעיות התנהגות (הרבט 2003, וובסטר סטרטון וריד, וורמן וכהן 2000) . בישראל מורגש הדבר היטב. מחקרים מצביעים על שכיחות גבוהה של אלימות מילולית ופיזית בקרב בני נוער. נמצא כי רוב המתבגרים חשופים לאלימות במהלך שנת הלימודים, וכי כמעט מחצי מהתלמידים דיווחו כי נקטו או חוו אלימות פיזית (בנבנישתי 2002, זעירא ואסטור 2000, דגני ודגני 1990, הורביץ ופרנקל 1990, הראל, קני ורהב, 1997). חקר האלימות לוקה בחסר. סקירת החומר הקיים מצביעה על ריבוי הגדרות, על אי בהירות, על חוסר עקביות ועל סתירות הנוגעות להסבר של מהות התופעה, ועל פער בין ההגדרה, המתמקדת בהיבט ההתנהגותי, לבין ההסבר והטיפול, המתמקדים במחשבות וברגשות.

אלימות והגדרותיה

הגדרה ישנה יחסית רואה באלימות התנהגות לא רצויה הבנויה מרצף התנהגויות הפוגעות באדם אחר (דאוב, מילר, מאוור וסירס, 1939). לימים נוסף להגדרה מרכיב הכוונה, ואלימות הוגדרה כהתנהגות שיש בה כוונה לגרום נזק לאחר. (זילמן 1979).ההתייחסות הרחבה ביותר אל תופעת האלימות היא כאל התנהגות מוחצנת שבמהלכה מופעל גירוי בלתי נעים ברמה המילולית או הפיזית כלפי האחר ( קולבוס, רוג'רס, קזדין 1961, בוס וסיגל 1987).

תופעת האלימות מוצגת במסגרת של שתי קטגוריות כלליות: האחת, קטגוריה של הפרעת התנהגות המוצגת כהפרעה הפוגעת בתפקוד החברתי, הלימודי והמקצועי. הגדרה זו חלה על מתבגר שלא הגיע לגיל 18 ושאינו עונה לקריטריונים של התנהגות אנטי חברתית על פי  DSM 5.

כפי שיוגדר כך, על המתבגר להציג דפוס חוזר של התנהגות הפוגעת בזכויות בסיסיות או בנורמות התנהגות של האחר במשך 12 חודשים לפחות: איומים, תגרות, שימוש בכלי נשק, אכזריות כלפי בני אדם או חיות, גניבה או פעילות מינית הנכפית על האחר.

הקטגוריה השנייה היא התנהגות מתנגדת. זהו דפוס של התנהגות שלילית במשך לא פחות משישה חודשים, שבמהלכם מפגין הילד לפחות ארבע מתוך ההתנהגויות הבאות: אובדן שליטה, ויכוחים מתמשכים, התנגדות לשתף פעולה, הצקות כלפי האחר, כעס ועוינות והתעסקות טורדנית בהתנהגות של האחר (אפא 1994). מרכיבים נוספים שמסגרת זו מתייחסת אליהם הם בעיות בתפקוד הלימודי והחברתי. ילד יאובחן כסובל מהתנהגות מתנגדת אם אינו עונה לקריטריונים הקשים והמחמירים יותר של הפרעת התנהגות המלוות באלימות פיזית כלפי בעלי חיים או ילדים אחרים ואינו מפגין התנהגות אנטי-חברתית המתבטאת בפעולות שיש בהן משום הפרה של חוקים חברתיים וציפיות סביבתיות: שקרים, בריחה, גניבה, ונדליזם, הצתות וכדומה.

ניסיון להבחין בין ההגדרות למיניהן מלמד, שהקטגוריה הראשונה מדגישה את היותו של הילד עסוק באופן קבוע בהפרת זכויות של האחר או בהפרת נורמות התנהגות וחוקים של החברה. אבחנה בכוון זו נחשבת לקשה יותר מאבחנת התנהגות מתנגדת. ילד עלול לפתח הפרעות התנהגות אם הוא סובל מהתנהגות מתנגדת שלא טופלה ( סקוטי, מולן והאוקינס, 1998). מן האמור לעיל עולה, שקשה להבחין בין הקטגוריות. האבחנות אינן חד משמעיות, יש חפיפה ביניהן, ונראה שמדובר בתהליך על פני רצף שבו התנהגות מתנגדת שאינה זוכה להתייחסות תוחרף ותהפוך להפרעת התנהגות ואף להתנהגות אנטי- חברתית. יתר על כן, ילד עם סוג זה או אחר של בעיות התנהגות בדרך כלל אינו סובל מבעיה אחת בלבד. לרוב נלוות אליה בעיות קשב וריכוז, פעלתנות יתר (היפראקטיביות), אימפולסיביות ובעיות חברתיות החוברות לבעיות ההתנהגות. חפיפה זו של בעיות מקשה על הגדרה אחת ברורה של הבעיה המרכזית ושל הבעיות הנלוות אליה.

למרות המחלוקות בין החוקרים לגבי האבחנה וההסברים לה, קיימת הסכמה ביניהם שהתנהגות אלימה באשר היא פוגעת גם בילד האלים עצמו, בהתפתחותו החברתית ובתפקודו הלימודי ועלולה להביא לנשירה מבית ספר, להתנהגות אנטי חברתית ולעבריינות (קאמפבל, גולדסטין ומקגיניס 2000, לאובר ופרינגטון 2003).

מיון ואבחון של בעיות התנהגות

על אף הקשיים שתוארו לעיל התפתחו במשך השנים גישות שונות להבחנה בין התנהגויות אלימות של ילדים. אלירם ( 1982) מזהה שלושה סוגים:

• אלימות תגובתית, שהיא התנהגות אלימה של ילדים שאינם בהכרח אלימים באישיותם, אך במצב מסוים (כמו חרדה, תסכול או לחץ) יעורר אותם להתנהג באלימות.
• אלימות אינסטרומנטלית, שבה נוקט הילד אלימות לשם סיפוק צרכים אם הוא מתקשה לדחות סיפוקים או להשיג את מטרתו באמצעים מתונים ומקובלים.
• אלימות לשמה, הדומה לאלימות המתוארת באבחנה של התנהגות אנטי- חברתית. התנהגות מסוג זה מאפיינת ילדים בעלי בעיות רגשיות קשות הקשורות פעמים רבות לסביבה תרבותית חברתית אלימה במיוחד.

חלוקה מאוחרת יותר היא לאלימות ישירה לעומת אלימות עקיפה, ולאלימות היוצרת נזק פיזי מול אלימות היוצרת פגיעה נפשית ( גנדרו וארצ'ר 2005).

חלוקות אלו מדגישות מניעים נסתרים הגורמים לאלימות, מוטיבציה לפעול באלימות ואת רמת הנזק שהתנהגות אלימה גורמת לאחר. הדבר הוביל לבחינת האלימות כתופעה הקשורה לא רק לתוצאות שהיא גורמת (פגיעה באחר), אלא גם לגורמים פנימיים בלתי נצפים, כמן כוונות עוינות ורגשות כעס.

חלוקה נוספת מסווגת ילדים אלימים בהתאם לפרופיל אישיותי שונה (רונן, רהב ומולדבסקי 2007). על פיה, שלושה פרופילים ברורים מבחינים בין הילדים – הילד התוקף, היוזם התנהגות אלימה כלפי האחר, הילד המותקף, שהוא קורבן האלימות של האחרים והילד הניטרלי, שאינו מעורב באלימות כלשהי.

החלוקה השכיחה ביותר המופיעה בספרות היא לאלימות תגובתית (ריאקטיבית) ולאלימות יזומה (פרואקטיבית). מודל זה מתבסס על תאוריית התסכול-כעס, הגורסת שהתנהגות אלימה קשורה לתסכול שחווה הפרט כאשר מערכת העוררות האוטונומית שלו נחסמת והוא חווה תסכול (ויטרו וברנדגן, 2005).

ילדים המאובחנים כנוקטי אלימות תגובתית (ריאקטיביים) מגיבים באופן אלים לפעילות אלימה המכוונת כלפיהם. התנהגות זו מופיעה בתגובה למצבים שבהם הילד חווה פרובוקציה, תסכול או איום ובדרך כלל היא מלווה בכעס. ההתנהגות האלימה נועדה לפגוע בפוגע ולהפחית את התסכול. הסיכוי של ילדים אלה להתגבר על האלימות גבוה יותר מאשר של ילדים המשתייכים לקבוצה של נוקטי אלימות יזומה (פרואקטיבים). בניגוד לילדים הריאקטיביים, התנהגותם של מי שמאובחנים כפרואקטיביים נרכשה על ידי חיזוקים ותליויות, בציפיה לרווחים מן ההתנהגות המבוצעת. תליות היא קשר שנוצר בין שתי התנהגויות שלא היו תלויות זו בזו קודם לכן, בדרך זו: לאורך זמן, כשהתנהגות מסוימת של ילדים שיזמו אלימות הביאה לידי תגובה שהייתה רצויה להם, הם יצרו קשר בין ההתנהגות שלהם לבין התגובה וכך למדו להמשיך לנהוג בדרך זו. לכן גם היה קשה לנתק את הקשר בין שתי ההתנהגויות הללו שהוצמדו זו לזו. היא מופעלת מסיבות אינסטרומנטליות לשם השגת מטרות שהילד העמיד לעצמו (הוברד 1996, קריק ודוג' 2005, ויטרו וברנדגן 2001).

בניגוד לניסיונות שתוארו לעיל, המתבססים על חלוקת ההתנהגות האלימה בהתאם לאישיות הילד הנוקט אותה, הועלתה הצעה לחלק את האלימות בהתאם לסוג ההתנהגות המאפיינת אותה. חלוקה כזאת מתבססת על מרכיבי ההתנהגות האלימה ומתייחסת להבדל בין אלימות ישירה לאלימות עקיפה, ובין אלימות פיזית לאלימות מילולית. יצוין שאלימות ישירה מאפיינת יותר בנים ואלימות עקיפה מאפיינת יותר בנות. אלימות פיזית מוצגת כשונה מאלימות מילולית (סילבר, ג'קסון, אנדיקוט, יודובסקי וויליאמס 1986). אלימות מילולית נתפסת כשכיחה יותר וחמורה פחות מאלימות פיזית ומתקבלת בסלחנות רבה יותר בחברה (רונן, רהב ומולדבסקי 2007). עם זאת, ילדים עם רמות גבוהות של אלימות מילולית נמצאו גם כבעלי רמות גבוהות של אלימות פיזית (מילר וגונסון 2002). כמו כן נמצא, כי בגילים צעירים עיקר האלימות המופנית אל האחר היא פיזית, ואילו בגילים בוגרים יותר, עם כניסת הילדים לבית הספר, מתמתנת האלימות הפיזית וניכרת בעיקר אלימות מילולית (מקובי 1990).

בין שאלימות מילולית קודמת לאלימות הפיזית ובין שהיא נלווית אליה, כיום נוטים חוקרים לחשוב, שגם ילדים שאינם מאופיינים ברמת אלימות פיזית אלא "רק" ברמת אלימות מילולית גבוהה, נמצאים בסיכון לפתח התנהגות של אלימות פיזית (מילר ג'ונסון, קוי, מאומארי 1986, גרמוד ובירמן 2002).

מרכיבים התפתחותיים הקשורים לאלימות

אלימות קשורה לגורמים התפתחותיים אישיים וקוגניטיביים ואף להתפתחות חברתית ותרבותית. המרכיב ההתפתחותי המרכזי נקשר לאלימות הוא המגדר. רוב המחקרים בתחום מצביעים על כך שאלימות מופיעה בשכיחות גבוהה יותר בקרב בנים. עם זאת, בשנים האחרונות ניכרת בשכיחותה בקרב בנות (טרי,לוצ'מן, קוי 1997, קריק וגרוטפטר 1997, קריק והיימן 1992). אלימות בקרב בנים נמצאה יציבה לאורך זמן, אולם כשמופיעה התנהגות אלימה בקרב בנות, היא פעמים רבות קשה יותר ומלווה בבעיות רבות נוספות כנסיגה חברתית (וורמן וכהן 2000, פולטקין ופיטקנן 1999). בעוד בנים מאופיינים באלימות פיזית ישירה, הבנות מבטאות אלימות בדרך עקיפה וכן מבטאות עוינות (אוסטרמן 1999).על פי ההערכות, לא זו בלבד שבנות מבטאות את אלימותן בדרך שונה, אלא שתהליכי החיברות (סוציאליזציה) שלהן שונים ולכן גם החברה מתייחסת אליהן בדרך שונה. התנהגות אלימה בקרב בנים נחשבת ללגיטימית ואילו בנות מצופות לפעול בהתאם לנורמות התנהגות שאינן כוללות אלימות, ואם הן בכל זאת מבטאות אלימות, התגובה מצד החברה היא תחושות שליליות כלפיהן, ביקורת קשה וסנקציות (קריק). בהקשר זה נמצא כי בנות נוטות לבטא אגרסיה בעיקר במניפולציות של חברויות, על ידי הפצת שמועות והטלת חרם, ואילו בנים נוקטים אלימות פיזית ומילולית (ריגבי 1996). דברים אלו מקבלים אישוש במחקר שהוזכר לעיל (וויסברוד, רוזנבאום ורונן, 2009) על הקשר בין רגישות לדחייה לבין תוקפנות בקרב מתבגרים. בקרב בנים נמצאה בעיקר תוקפנות פיזית ובקרב הבנות – בעיקר תוקפנות מילולית ועוינות.

מרכיב התפתחותי אחר הנקשר לאלימות הוא הגיל. אלימות קיימת בשכיחות גבוהה בגיל הרך ועם הכניסה לבית הספר היא מצופה לרדת בהדרגה, להוציא שיעור קטן של מתבגרים שימשיכו להפעיל התנהגות אלימה ואף יפתחו התנהגות אנטי- חברתית (ברוידי 2003).

מגדר וגיל הם אפוא מרכיבים מרכזיים בהבנת תופעת האלימות, אך יש להביא בחשבון מרכיבים נוספים, כמו ההתפתחות הקוגניטיבית (תהליכי עיבוד מידע, תהליך התפתחות השפה ותהליך התפתחות התפיסה המוסרית), תהליכים חברתיים כמו התפתחות מיומנות חברתית ותקשורת חברתית ותהליכים סביבתיים- תרבותיים כמו מעברים, שינוי, משבר, לחץ והגירה, היכולים להיות גורמים משמעותיים בהשפעתם על דפוסי האלימות.

שליטה עצמית ואלימות

כל המרכיבים שהוזכרו תורמים להתפתחות התגובה האלימה. הסקירה שלעיל, מדגישה את הקשר ההדוק שבין היעדר מיומנויות שליטה עצמית להתנהגות אלימה. הנטיות האישיותיות- רגישות לדחייה, עוינות כלפי העולם, פירושים שליליים ורגשות כעס – מגבירות את הסבירות לאלימות. המטרות החברתיות והערכים של האדם שיגרמו לו לרצות להיות חלק מהחברה שהוא חי בה, ובצדן מיומנויות השליטה העצמית, יאפשרו לו לשלוט על נטיות ותכונות אישיותיות אלו וימתנו את ההתנהגות האלימה. קשר זה הוא הבסיס לגישה הקוגניטיבית- התנהגותית, המציעה תהליך למידה המאפשר להחליף התנהגות לא רצויה בהתנהגות רצויה יותר. תהליך רכישת מיומנות שליטה עצמית הוא תהליך למידה המבוסס על העברת המוקד משליטה חיצונית לשליטה פנימית – וממעבר של הילד מתלות מוחלטת במבוגר ובצרכים שהוא מספק ליכולתו לספק את צרכיו בכוחות עצמו. בהמשך, תהליך רכישת השפה והתפתחות השפה הם כלים מרכזיים לפיתוח השליטה העצמית של הילד (רונן, 1991,1995,1997).

הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית גורסת כי קיים קשר בין היעדר מיומנויות שליטה עצמית לאלימות. שליטה עצמית היא למעשה קשת רחבה של התנהגויות מכוונות למטרה, שהאדם בוחר מרצונו החופשי מבין חלופות מתחרות שונות, כך שההתנהגות הנבחרת היא היעילה והרצויה ביותר עבורו ולא האטרקטיבית ביותר (סורסן ומהוני, 1974). השגת שליטה עצמית נעשית על ידי רכישת התנהגויות ומיומנויות שכליות (תושייה נלמדת) שבאמצעותן מפעיל האדם תהליכי ויסות עצמי ומפקח על אירועים פנימיים כמו מחשבות, רגשות שליליים, כאב ומכשולים אחרים המפריעים לו בביצוע התקין של התנהגות מכוונת למטרה (רוזנבאום, 1980,1983). הפעלת מיומנויות השליטה העצמית נעשית בשלושה שלבים (רוזנבאום 1990,1998): בשלב הראשון מוסבת תשומת ליבו של הילד לשינוי כלשהו בסביבתו, הגורם להפרעה בדרכי החשיבה שהוא מורגל בהן. שינוי זה מעורר אצלו תגובה רגשית. בשלב השני מוערכת השפעת ההפרעה על רווחתו הנפשית. בשלב זה הוא צופה בהתנהגותו, מנסה לאתר את מחשבותיו והתנהגויותיו ולהעריך את עצמו ואת יכולתו להביא לתוצאה רצויה. בשלב השלישי, אם המסקנה היא כי אפשר למזער את האפקט השלילי של ההפרעה, מופעלות מיומנויות השליטה העצמית והתנהגותו האוטומטית מכוונת להתנהגות אחרת או לקוגניציה חדשה, התואמת יותר את המצב שנוצר.

השגת השליטה העצמית מתבצעת דרך שילוב של טכניקות ההתנהגותיות, כמו היכולת להשתמש בהוראות מילוליות ישירות, הספקת מודל לחיקוי, חיזוקים, משחק תפקידים וחזרה על התנהגויות, תצפית ורישום ושל טכניקות מתוך הגישה הקוגניטיבית, כמו שינוי מחשבות אוטומטיות והפיכתן למחשבות מתווכות, שימוש בתצפית עצמית, הערכה עצמית וחיזוק עצמיים (קנפר וסצ'פט, 1988), שימוש בדמיון ובמטאפורות לשינוי התנהגות (רונן, 1997,2003), דיבור אל עצמי ומתן הוראות עצמיות. מחקרים הראו כי לילדים בעלי מיומנויות שליטה עצמית נמוכות יש קושי בחשיבה, המתבטא בכך שהם מפרשים אירועים בצורה עוינת (דוג' ופתית, 2003). יש להם גם קשיים רגשיים- קושי בוויסות הרגשות, הצפת הרגשות השליליים והחצנת רגשות הכעס (קיק ודוג', 1986).

שליטה עצמית נמצאה כגורם המשמעותי בהסתגלות ילדים לבית הספר ובמניעת אלימות     (קנדל ובראוסוול, 1982). הקשר בין התנהגות אלימה לבין התכונות האישיותיות ותפקידן המתווך של מיומנויות שליטה עצמית נבחן בסדרת מחקרים. מחקר שנערך עם 771 תלמידי חטיבת ביניים בישראל הצביע על כך שעוינות וכעס תיווכו בין רגישות לדחייה כתכונה אישיותית לבין התנהגות אלימה (וויסברוד, רוזנבאום ורונן, 2009).כמו כן נמצא שמטרות חברתיות וערכים חברתיים, יחד עם שליטה עצמית מפחיתים תגובות אלימות בקרב ילדים   (אפל, 2007).

תכנית התערבות להפחתת אלימות

חוקרים חוזרים וטוענים שלמרות העובדה שקיימים יותר מ-500 סוגי התערבויות עם ילדים ובני נוער, רוב ההתערבויות לא נחקרו ולא נבדקו  (קזדין 2000, קזדין ונוק 2003). הם מביאים דוגמאות לכך שבשנים האחרונות אמנם נערכו עשרות מחקרים מבוקרים שהציגו ממצאים מרשימים על טיפול בילדים ומתבגרים בכלל ובתחום האלימות בפרט, אולם לטענתם, רובם מתבססים על תדריכים מובנים והם מועברים במרכזי מחקר בתנאי מעבדה ומציגים תוצאות פסיכומטריות ללא עדות קלינית, או עדות קלינית ללא תוצאות פסיכיאטריות מוכחות. למרות שהמחקרים מצביעים על יעילות, אין הוכחה, לטענתם, שהם אכן יוצרים שינוי משמעותי ביחסי הילד-משפחה, ילד-סביבה וטיפולים אלו נשארים טיפולים במרכזי מחקר ואינם מיושמים באופן רחב בשדה (קזדין ונוק 2003).הם אף טוענים שיש נטיית יתר להזדרז ולהציג התערבויות כמבוססות על עובדות כשהן מציגות הצלחה בשינוי התנהגות, אך אין די עובדות כדי להוכיח שהטיפול עדיף מטיפולים אחרים, שהוא אכן נשמר לאורך זמן ושהוא מציג תוצאות דומות גם כשהוא מועבר על ידי מטפלים שונים, מחוץ למסגרת המחקר.

ואולם קזדין (קזדין,1998) הציג שלושה סוגי התערבויות שהציגו נתונים מבטיחים לגבי הפחתת אלימות בקרב ילדים ומתבגרים: טיפול משפחתי, הדרכת הורים ומורים וטיפול ישיר בילדים להקניית מיומנויות לפתרון בעיות.

טיפול משפחתי מבוסס על ההנחה שמשפחה אחראית להתנהגות הילד. שינוי התפקידים במשפחה, הצגת גבולות הולמים ושינוי דפוסי תקשורת יאפשרו לשנות את התנהגות הילד (אדי, דישן וסטולמילר,1998,קנדול 1996, וובסטר-סטרטון 1993, פטרסון 1982, קזדין 1998,קנדול 1996). חוקרים (סטרן, וובר ואוגימרי,2009) מדגישים שבעוד בגיל הילדות עיקר העבודה בתחום המשפחתי מתמקדת בהדרכת הורים להפעלת מיומנויות לשינוי התנהגות ילדיהם, הרי לגבי גיל ההתבגרות מתאים יותר להפעיל מודלים של טיפול משפחתי. לטענתם, לתהליכים משפחתיים תפקיד מרכזי הן בהתפתחות גורמי סיכון לאלימות, הן בשימור ההתנהגות האלימה, הן במיגורה, ולכן, שיפור הקשר המשפחתי הוא מושג מפתח בהפחתת האלימות. הודגשה חשיבות הטיפול המשפחתי כמסגרת שהיא בגדר מודל לפיתוח קשר, יחסים ומיומנויות (גמבריל,2006). הוצגו ממצאים על יעילות הטיפול המשפחתי במשפחות היספניות במסגרת מחקרית, אך החוקרים אינם יכולים להצביע על יעילות הטיפול בהעברתו לשדה (סאנטיסטבאן, הרביס, מיטראני ושוורץ,2003). אם כי טיפול משפחתי מערכתי, טיפול פונקציונלי וטיפול משפחתי רב מערכתי מציגים ממצאים ראשוניים על הצלחתם, אי אפשר לראות בטיפול המשפחתי טיפול מבוסס-ראיות, שכן אין די תיעוד של הליכי הטיפול, אין ראיות שהוא יעיל יותר מטיפול תמיכתי ואין מחקרים מבוקרים ברורים המעידים על יעילות המודלים (קורצ' 2002,קזדין 2003).

הדרכת הורים ומורים מבוססת על ההנחה שהתנהגות לא רצויה נובעת מתגובות לא נכונות של הסביבה הבוגרת המחזקת התנהגות אלימה, מתקשה בהצבת גבולות ודרישות חד-משמעיות ואינה מחזקת התנהגות רצויה. בהתבסס על המלצות אלו פותחו תוכניות להדרכה פרטנית וקבוצתית של הורים ומורים (הוגהס 1993 ,קזדין 1998, וובסטר-סטרטון 2005). תוכניות אלו כוללות הקניית ידע, תרגול ויישום של מיומנויות הוריות בעיקר בתחום פתרון בעיות, אסרטיביות, הצבת גבולות והפעלת חיזוקים ועונשים. יש תיעוד רב על הצלחתם של מודלים אלה לשנות התנהגות של ילדים וראיות המצביעות על יעילות המודלים השונים להפחתת בעיות התנהגות בקרב ילדים ומתבגרים (גמבריל 2002,קזדין 2006).

טיפול ישיר בילדים להקניית מיומנויות לפתרון בעיות הוא עבודה פרטנית או קבוצתית עם ילדים, המקנה להם מיומנויות לתפקוד נאות יותר (קריק ודוג' 1994, ביילי 1998,קנדול וצ'ו 2000,קנדין וואיז 2003,הוגהס 1993). גישות אלו מפעילות תוכניות מובנות להקניית מיומנויות לשינוי התנהגות, חשיבה ורגשות לילדים ומתבגרים ומוצגות במחקרים רבים כיעילות (גמבריל 2006,קזדין 2003,2005,רונן 1997,2003).

קזדין הציע מודל פתרון בעיות להקניית מיומנויות לילדים עם בעיות התנהגות, אבל הוא מסייג את יעילותו בטענה שהיעילות הוכחה בעבודה פרטנית עם ילדים במרפאה אך לא בהעברה לשדה (קזדין 2003,2005, קזדין ונוק 2003). על בסיס כל הממצאים שנסקרו לעיל אפשר לומר, שלהקניית מיומנויות שליטה עצמית לילדים כדי לסייע להם לשלוט על התנהגותם חשיבות רבה (בירמן 2003,ווילסון 2007).

אלה הם המרכיבים המרכזיים שיש לכלול בתוכנית התערבות לפיתוח מיומנויות שליטה עצמית:

1.התערבות מוקדמת ככל שאפשר, כבר בגיל הגן, כדי לאפשר לילדים לתרגל את המיומנויות, להשתמש במיומנויות ולשפר אותן (טרמבליי ונאגין,2005).

2. התמקדות בהקניית מיומנויות שליטה עצמית לילד כדי שיוכל להתגבר על רגשות הכעס ועל רגשות קשים אחרים שלו ולפתח שליטה עליהם.
3. ביצוע ההתערבות הקבוצתית בקבוצות קטנות המאפשרות התמודדות חיה עם הסיטואציות החברתיות שנוצרות ופתרון בעיות.

על רקע זה מוצג מודל להקניית מיומנויות שליטה עצמית המופעל עם קבוצות ילדים אלימים במסגרת בתי הספר ברחבי הארץ. המודל מיועד לילדים ומתבגרים בגיל בית הספר שהתנהגותם אלימה בין שהיא קשורה להפרעות התנהגות ובין שהיא קשורה להתנהגות מתנגדת. המודל לא הופעל עם ילדים הסובלים מבעיות של התנהגות אנטי-חברתית.

מודל השליטה העצמית

המודל מתבסס על התאמת ההתערבות לצורכי התפתחות הילד, תוך הדגשת המיומנויות שיש להקפיד על הקנייתן לילד בכל שלב התפתחות. ברמה הקוגניטיבית, התוכנית מותאמת לשפה וליכולת ההבנה וההמשגה של הילד. המושגים הקוגניטיביים מתורגמים לשפה המאפשרת תרגול ויישום על ידי הילד והדוגמאות לקוחות מחיי היום יום שלו (רונן 2004). התוכנית מקנה מיומנויות לביצוע מותאם של קידוד מידע, תצפית, הערכה, פירוש המידע והקישור בין מחשבות לבין התנהגות. מבחינה רגשית, התוכנית מתייחסת למיומנויות שיש לילד בשלבי התפתחות שונים להתמודד עם רגשות ומציעה קשת רחבה של תרגילים לשם רכישת מיומנויות המתייחסות לכל אחד משלבי ההתפתחות של היכולת לשלוט על רגשות: בשלב הראשון היכולת לבטא רגשות ובשלב השני היכולת לזהות רגשות. רק עם רכישת היכולת לבטא ולזהות רגשות אפשר לעבור לשלבים הבאים, שהם היכולת להבין רגשות של העצמי ושל האחר והתפתחות היכולת לקבל רגשות. בשלב זה אפשר להגיע לידי שליטה ברגשות.

מאחר שהתכנית היא קבוצתית, היא מאפשרת לעסוק בשלבי התפתחות החיברות אצל ילדים, להתייחס למטרות חברתיות ולערכים החברתיים ולתרגל מיומנויות חברתיות הקשורות לאלימות. התוכנית כולה מועברת כקורס לימודי, המדגיש מטרות ולא כתהליך טיפולי, כדי להגביר את המוטיבציה של הילד לשינוי. ההתערבות מתבססת על כל ההמלצות שתוארו להפעלת תוכניות להפחתת אלימות. תוכנית קבוצתית, המופעלת בקבוצות קטנות של 6-8 ילדים, מועברת על פי תדריכים מובנים הניתנים לכל הלומדים לטפל בילדים אלימים במסגרת עצמה ומתבססת על תרגול מיומנויות ומתייחסת למצבים יום- יומיים שעולים בקבוצה, המאפשרים להתנסות בדרך חיה בהתמודדות עם מצבים קשים. ההבדל היחיד הוא שבניגוד להמלצות הקיימות, התוכנית מופעלת עם ילדים בגיל בית ספר יסודי וחטיבות ביניים ולא עם ילדי גן, זאת עקב התבססות התוכנית על מודלים קוגניטיביים של שליטה עצמית המחייבים מיומנויות קוגניטיביות מורכבות.

הבסיס התאורטי של מודל השליטה העצמית– המודל מעוגן בגישה של פסיכולוגיה חיובית (פטרסון 2005, סליגמן סטין ופארק 2002) ומתמקד בכוחות, ביכולות ובמשאבים של האדם כמנוף להשגת שינוי, במקום להתמקד בפתולוגיה שלו. ההנחה הבסיסית של המודל היא שבאמצעות העצמת הכוחות החיוביים של האדם אפשר ליצור שינוי (גוזף ולינלאי, 2006). המודל מכוון לפיתוח קשת רחבה של מיומנויות לשליטה עצמית בקרב ילדים.בתוכנית משמשות גם טכניקות קונסטרוקטיביסטיות המשלבות כתיבה עצמית, מטאפורות ותרגול מול מראה, הכול בשילוב גישת האמנויות המשלבת שימוש בכלים כמו פיסול, ציור, מוזיקה ותנועה כמודגם בתרשים 1.

המודל מבוסס על ארבע מודולות (מרכיבים) מרכזיות: הראשונה היא הגדרה מחדש והבניה קוגניטיבית. מודולה זו מקדימה את כל האחרות, שכן לפני שהילד מבין שאלימות היא התנהגות הניתנת לשינוי, אי אפשר להתקדם ולהקנות לו מיומנויות נוספות. בשלב ראשוני זה מתמקד הילד בהבנת ההתנהגות המפריעה. למרות שעדיין אינו יודע כיצד לפעול, עליו להבין שאם ילמד דרכים יעילות וירכוש מיומנויות חדשות, הוא יוכל לנהוג בדרך שונה. הוא לומד להגדיר את התנהגותו כדבר שהוא מבצע, שהוא באחריותו ובשליטתו ומנסה לבנות מחדש את אמונותיו ומחשבותיו לגבי יכולתו להשפיע על התנהגותו (בק, אמרי וגרינברג 1963,בק  1985,1990). בשלב זה של ההתערבות מתרגל הילד טכניקות של הגדרה מחדש, מפתח מסוגלות עצמית חדשה ובוחן את יכולתו להשפיע על תוצאות התנהגותו ( מצ'נבאום 1988,בק 1985,קנפר וסצ'פט 1985). לדוגמא: התנהגות היא דבר שאנחנו עושים, כלומר, אנחנו מתנהגים בצורה מסוימת ואם נלמד נוכל לנהוג גם אחרת. ניקח לדוגמה על רכיבה על אופניים. ילד שמעולם לא ניסה לרכב, נופל כאשר הוא עולה על אופניים בפעם הראשונה, אם יתייאש וייבהל, הוא לא ינסה שוב ולא ירכב יותר (רונן, 1992, עמ' 20).

מתחילים בהפעלת המודולה השנייה רק אחרי שהושגו המטרות המוצהרות של המודולה הראשונה. מודולה זו מכוונת לבדיקת הקשר בין מחשבות, רגשות והתנהגות. הילד רוכש מיומנויות לצפות בהתנהגותו, לזהות את מחשבותיו, לבחון את הרגשות הקשורים למחשבות ולבדוק אם הוא יכול, על ידי שינוי מחשבות, לשנות את הרגשות וההתנהגות. הוא מתרגל ביצוע משימות שונות המאפשרות לו לבחון קשר סיבה- תוצאה (בק 1963,רונן 2003). לדוגמה: פעמים רבות נותן המוח פקודות לפי החלטותינו. למשל, לאכול, לשתות, לשיר, לשוחח עם חברים. אך יש פקודות שהמוח נותן בלי שאנחנו מרגישים (רונן 1992,עמ' 26). למעשה, שתי המודולות הראשונות עוסקות במרכיבים הקוגניטיביים של המודל ומופיעות לפי סדר, שכן הילד צריך לרכוש מיומנויות קוגניטיביות בסיסיות כדי שיוכל להתחיל ליצור שינוי. לאחר מכן, גם כאשר עוברים לעסוק במודולות השלישית והרביעית, חוזרים ועוסקים במרכיבים הקשורים לשתי הראשונות.

המודולה השלישית נועדה לבחון את תחושותיו הפיזיות ורגשותיו של הילד. הילד רוכש מיומנויות לזיהוי התחושות הפנימיות ולקשר בין התחושות לבין הרגשות והמחשבות. הוא גם משתמש בתרגילי הרפיה וריכוז, ובדמיון מודרך לזיהוי רמזים פנימיים להתנהגותו (בנדורה 1991,1995, מאהוני 1997).בשלב זה הילד יוצר קשר בין המחשבות שלו, למשל, שהאחרים דוחים אותו, לתחושותיו הפיזיות (כאבי בטן) ולרגשותיו (תסכול, לחץ) ומנסה לבחון דרכים שונות לשינוי התחושות, הרגשות והמחשבות.

המודולה הרביעית מתמקדת בתרגול מיומנויות שליטה עצמית. הילד לומד לתרגל תצפית עצמית, הערכה עצמית וחיזוק עצמי, מפעיל טכניקות של פתרון בעיות, מתרגל דחיית סיפוקים, שינוי מחשבות וכדומה (רונן 2003, בריוס והרטמן 1988, בריגהאם, שו ואמארי 1979). כפי שהוזכר קודם לכן, בכל הפגישות הבאות ממשיכים הילדים לעסוק במחשבות, ברגשות ובהתנהגות שלהם ובוחנים אותם בכל פעם בהקשרים אחרים, לגבי התנהגויות אחרות ותוך כדי שימוש בכלים מגוונים.

מבנה הקבוצות

בכל קבוצה משתתפים 6-8 ילדים או מתבגרים (בנים ובנות) בני אותו גיל (אותה שכבת גיל בבית הספר) שיש להם בעיות התנהגות והמתנהגים באלימות. הקבוצות מתכנסות לשעה ורבע ב-12 פגישות בהנחיית שני מנחים. הפגישות מוצגות כקורס מחקרי, שבמהלכו לומדים לשנות התנהגות. כל פגישה מחולקת לשלושה חלקים:

1. בתחילת כל פגישה- התמקדות בדיווח של כל ילד על תפקודו במהלך השבוע שחלף מאז הפגישה הקודמת, בדיקת מטלות החקר שהוא ביצע במהלך השבוע והכרזה על החוקר המצטיין של השבוע (זה שידע להעלות השערות על התנהגותו, לבדוק אותן במהלך השבוע ולאשש אותן או להפריכן). בחלק זה של הפגישה הילדים מתייחסים לדיווחים של חבריהם ובוחנים ביחד את דרך ההתקדמות של כל אחד מהילדים במהלך השבוע, על פי הציונים שהילד חילק לעצמו בכל יום ועל פי דיווחיו על התנהגותו.
2. הצגת נושא חדש הקשור להתנהגות הילד וביצוע תרגילים שונים להדגמת הנושא שהוצג, להבהרת הלימוד ולתרגול מיומנויות חדשות.
3. סיכום הלמידה, הטלת משימות חקר חדשות והצבת מטרות וציפיות להתנהגותו בשבוע הקרוב.

הפעילות הקבוצתית מועברת על ידי אנשי מקצוע שהוכשרו לכך- עובדים סוציאליים, פסיכולוגים, מורים, יועצים ומחנכים, בהתאם לתדריכים מובנים. כל ילד שהצטרף לקבוצות נבדק על ידי מחנך הכיתה באמצעות שאלוני אייברג (רובינסון 1980,קונרס 1969) להערכת התנהגות של ילדים. הורי הילד מילאו כל אחד בנפרד אותם שאלונים והילד עצמו מילא שאלוני התנהגות אלימה (בוס ופרי 1992) ושאלוני שליטה עצמית (רוזנבאום ורונן 1991).הממצאים הראשונים הראו ירידה מובהקת בשכיחות האלימות בקרב הילדים שהשתתפו בקבוצות הן על פי הערכות ההורים והן על פי הערכות המורים. גם לפי דיווחים עצמיים של הילד נמצאה ירידה מובהקת בשכיחות האלימות (רונן 2005).מעניין לציין שהירידה זו לוותה בעלייה מובהקת ברמת מיומנויות השליטה העצמית ושנמצא דימון בין כל הערכות. כמעט שלא הייתה נשירה מהקבוצות, שיפור ההתנהגות היה מאוד מרשים ושינוי ההתנהגות נשמר גם אחרי שלוש שנים. עתה עלו השאלות, אם תוכנית שהופעלה על ידי אנשי טיפול באקדמיה כמעבדה מבוקרת יכולה לפעול גם בשדה באמצעות אנשי השטח ואם תוכנית שפותחה במקור לילדי בית הספר היסודי יכולה להצליח גם עם מתבגרים בחטיבות הביניים. ממצאי המעקב אחר התוכנית (רוזנבאום ורונן 2010) מצביעים בבירור על כך שבקבוצת הניסוי חלה ירידה מובהקת בעוצמת האלימות ובשכיחותה, בניגוד לקבוצת הביקורת ולמרות הפער שהיה קיים בין ילדי קבוצת הניסוי לילדי קבוצת הביקורת ( הראשונים היו הרבה יותר אלימים לפני ההתערבות). ההשתתפות ב-12 פגישות מובנות הובילה לירידה באלימות בקרב תלמידי קבוצות הניסוי הן לפי דיווחי הילדים והן לפי דיווחי המחנכים. מעניין לציין שהירידה באלימות הייתה בעיקר בקרב הילדים שהעלו את רמת השליטה העצמית שלהם.